Es müssen alle Felder ausgefüllt werden!

Daten zum Antragsteller:

Angaben zum Geehrten:

Seit wie vielen Jahren ist er/sie in der ehrenamtlichen Jugendarbeit tätig?

Auflistung des Werdegangs in der Jugendarbeit (welches Amt, von wann bis wann):

Besondere Ereignisse/Aktivitäten/Verdienste:

Wir wünschen eine Verleihung *

im Rahmen der Jugendpreisverleihung des KJR's (jährlich im November oder Dezember)
zu folgendem Anlass:

Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und akzeptiert *